REVOM
bvba, Prof. Devochtstraat 72, B 2300 Turnhout
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Autorisation de prélèvement sur carte de crédit |
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Les informations contenues dans ce document seront traitées de manière confidentielle, dans le seul but d'effectuer le prélèvement sur carte de crédit. Aucune de ces informations ne fait l'objet d'un enregistrement permanent dans un fichier quelconque, informatique ou autre.
| Je soussigné (à remplir en majuscules svp) | ||||
| Nom | ||||
| Prénom | ||||
| Rue, n° | ||||
| Code Postal | ||||
| Localité | ||||
| Tél | ||||
| Fax | ||||
| N°-TVA | ||||
| titulaire de la Carte de Crédit | ||||
| Type | VISA | MasterCard | AmericanExpress | |
| Numéro de la carte | ||||
| Date expiration (mois/année) | ||||
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Creditcard Validation
Value code CVV - CVC - CID |
Visa & MasterCard: code de 3 chiffres figurant au verso de la carte American Express: code de 4 chiffres figurant au recto de la carte |
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| Identité gravée sur la carte | ||||
| autorise REVOM bvba, Prof. Devochtstraat 72, B 2300 Turnhout | ||||
| à prélever sur la carte ci-dessus le montant de EUR | ||||
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Pour achat de |
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Date |
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| Signature du titulaire, précédée de la mention manuscrite 'Lu et approuvé' | ||||