REVOM
bvba, Prof. Devochtstraat 72, B 2300 Turnhout
Tel +32 (0)14 420571 - Mobile Tel (GSM) +32 (0)475 629852 - Fax +32 (0)14
420571
|
Toelating aanrekening op CreditCard |
|
Wij verzoeken u dit document af te drukken, vervolgens in te vullen en te ondertekenen. |
|
U maakt
het per fax
over aan REVOM bvba op het nummer 014 420571 |
|
en / of
|
|
Het ingevulde formulier in geen enkel geval verzenden via e-mail |
|
Uw bestelling wordt verder afgehandeld na ontvangst van dit document. |
De informatie die in dit document wordt verstrekt wordt uiterst vertrouwelijk behandeld. Zij dient enkel om het opgegeven bedrag aan te rekenen op de CreditCard. Daarna zal dit document gehecht worden aan het duplicaat van de factuur.
Niets van de verstrekte informatie wordt door REVOM bvba geregistreerd in een database, bestand of gelijkaardig, noch tijdelijk, noch permanent.
| Ik ondergetekende (voor goede leesbaarheid via fax invullen in drukletters aub) | ||||
| Naam | ||||
| Voornaam | ||||
| Straat, nr | ||||
| PostCode | ||||
| Plaats | ||||
| Tel | ||||
| Fax | ||||
| BTW-nr | ||||
| Houder van een CreditCard | ||||
| Type | VISA | MasterCard | AmericanExpress | |
| Kaartnummer | ||||
| Vervaldatum (maand/jaar) | ||||
|
Creditcard Validation
Value code CVV - CVC - CID |
Visa & MasterCard: 3 cijfercode op keerzijde kaart American Express: 4 cijfercode op voorzijde kaart |
|||
| Identiteit vermeld op de CreditCard | ||||
| machtig REVOM bvba, Prof.
Devochtstraat 72, B 2300 Turnhout om éénmalig het bedrag van EUR aan te rekenen op de hierboven vermelde CreditCard |
||||
|
Voor aankoop van |
||||
Datum |
||||
| Handtekening van de kaarthouder, voorafgegaan door de eigenhandig geschreven melding 'Gelezen en goedgekeurd' |
||||